Стерилизаторы

 

Настоящее Положение распространяется на стерилизаторы медицинские паровые, предназначенные для стерилизации под давлением водяным насыщенным паром перевязочных материалов, хирургического белья, медицинских инструментов, хирургических перчаток, флаконов с растворами и других изделий медицинского назначения, находящиеся в учреждениях здравоохранения города Москвы.

Положение разработано в соответствии с "Правилами устройства и безопасной эксплуатации сосудов, работающих под давлением" (утв. постановлением Ростехнадзора РФ 91.) и определяет общие правила и порядок ввода в эксплуатацию стерилизаторов паровых, подготовки и аттестации обслуживающего персонала, правила эксплуатации стерилизаторов медицинским и техническим персоналом и требования безопасности при работе на паровых стерилизаторах.

 

1. Общие положения

 

1.1. Для стерилизации изделий медицинского назначения используют паровые стерилизаторы, разрешенные в установленном порядке к применению, соответствующие требованиям ГОСТ Р 51935-2002 (ЕН 285-96) и настоящего Положения.

1.2. Стерилизацию изделий медицинского назначения проводят в соответствии с действующими нормативно-техническими документами.

1.3. Запрещается:

1.3.1. Эксплуатировать стерилизаторы паровые при отсутствии акта обследования стерилизатора и помещения, где устанавливаются стерилизаторы, приказа по учреждению здравоохранения об открытии стерилизационного отделения и вводе в эксплуатацию стерилизатора, а также стерилизаторы паровые, не прошедшие проверку на соответствие требованиям технического освидетельствования (метрологический контроль состояния - МКС) в установленные сроки.

1.3.3. Допускать к эксплуатации медицинских паровых стерилизаторов технический и медицинский персонал, не прошедший предварительного обучения и не аттестованный в установленном порядке.

1.3.4. Нарушать требования настоящего Положения и эксплуатационной документации на стерилизатор.

1.4. Ответственность за выполнение настоящего Положения возлагается на руководителя учреждения, лиц, ответственных за осуществление производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности при эксплуатации сосудов, работающих под давлением, и лиц, отвечающих за исправное состояние и безопасное действие сосудов, работающих под давлением, назначенных приказом по лечебному учреждению (приложение 1).

1.5. Контроль за соблюдением настоящего Положения осуществляет администрация учреждения здравоохранения.

 

 

2. Порядок ввода в эксплуатацию

стерилизаторов и стерилизационных отделений

 

2.1. Общие указания:

2.1.1. Ввод в эксплуатацию стерилизационных отделений или отдельных стерилизаторов осуществляется после приёмки комиссией, созданной приказом по учреждению здравоохранения. В состав комиссии должны быть включены представители учреждения здравоохранения, организаций согласовавших проект и организаций осуществляющих техническое обслуживание. Председателем комиссии является руководитель учреждения здравоохранения. Результаты работы комиссии оформляются актом обследования.

2.1.2. Порядок работы комиссии по обследованию стерилизационных помещений включает:

- рассмотрение технической документации;

- осмотр помещения и стерилизатора;

- составление и утверждение акта обследования.

2.1.3. Открытие стерилизационного отделения и ввод в эксплуатацию стерилизаторов разрешается после устранения всех замечаний комиссии и издания приказа по лечебному учреждению на ответственных за осуществлением производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности при эксплуатации стерилизаторов медицинских паровых и лиц отвечающих за исправное состояние и безопасное действие стерилизаторов медицинских паровых.

Форма приказа приведена в приложении 1 (рекомендуемом).

2.1.4. Объем технического освидетельствования перед вводом в эксплуатацию стерилизатора и методика его проведения определяется эксплуатационной документацией на стерилизатор и настоящим Положением.

2.1.5. Установка парового стерилизатора производится в соответствии с проектной и эксплуатационной документацией специалистами организации, имеющей лицензию на техническое обслуживание медицинской техники, или штатным персоналом лечебного учреждения.

2.1.6. На каждом стерилизаторе после его установки должна быть табличка (таблички) с указанием:

- регистрационного номера;

- разрешенного давления;

- числа, месяца и года следующего внутреннего осмотра и гидравлического испытания.

2.1.7. Акт о вводе в эксплуатацию стерилизатора подписывается представителями организации, проводящей техническое обслуживание, и лицами учреждения, ответственными за организацию надзора и безопасной эксплуатации. Акт утверждается руководителем учреждения здравоохранения.

2.1.8. Начало эксплуатации стерилизационного отделения оформляется приказом по учреждению здравоохранения.

2.1.9. Администрация учреждения обязана обеспечить эксплуатацию стерилизаторов и содержание стерилизационных отделений в соответствии с требованиями эксплуатационной документации на стерилизатор и настоящего Положения.

2.2. Требования к помещениям для установки паровых стерилизаторов:

2.2.1. Установка паровых стерилизаторов малых объемов, не более 30 куб.дм, допускается в любых производственных помещениях учреждений здравоохранения, с соблюдением основных требований, предъявляемых к производственным помещениям.

2.2.2. Установка паровых стерилизаторов должна быть произведена в соответствии с требованиями эксплуатационной документации на стерилизатор и настоящего Положения.

2.2.3. Все помещения для установки паровых стерилизаторов должны иметь естественное или искусственное освещение, фрамуги или форточки в окнах и приточно-вытяжную вентиляцию.

2.2.4. Дверь должна открываться из помещения и во время работы стерилизатора не должна запираться. Двери не должны быть застекленными.

2.2.5. Пол должен быть выполнен из токонепроводящих материалов. Необходимо покрывать рабочую зону токопроводящего пола (плиточного, ксилолитового) диэлектрическим резиновым ковриком, отвечающим требованиям правил использования и испытания защитных средств, применяемых в электроустановках.

2.2.6. Покрытие и окраска стен, потолка, пола помещений должны быть устойчивы к средствам санитарной обработки и не выделять при этом неприятные запахи и токсические вещества. Рекомендуется облицовка стен (на высоту не менее 1,8 м от уровня пола) глазурованной плиткой, окраска стен и потолка водоэмульсионной краской. Применять нитрокраски запрещается.

2.2.7. Электрические стерилизаторы подключаются к сети через автономный рубильник или автоматический выключатель.

Рубильник или автоматический выключатель устанавливаются на расстоянии 1,6 м от уровня пола и не далее 1 м от места расположения стерилизатора. Подключение к нему других потребителей электроэнергии запрещается.

2.2.8. Все стерилизаторы должны быть заземлены в соответствии с требованиями Инструкции по защитному заземлению электромедицинской аппаратуры в учреждениях здравоохранения.

Использовать в качестве заземляющих проводников водопроводные трубы, сети центрального отопления, канализации, трубопроводы для горючих и взрывоопасных смесей запрещается.

2.2.9. Состав помещений стерилизационных отделений определяется количеством устанавливаемого оборудования, конструктивными особенностями стерилизаторов, с учетом требований, изложенных в пособии к СНиП 2.08.02-89 (приложение № 2)

2.2.10. Стерилизаторы должны быть размещены в стерилизационном помещении таким образом, чтобы ни один из них не препятствовал эксплуатации другого стерилизатора, любого оборудования стерилизационной, а также эвакуации обслуживающего персонала.

Эвакуационный путь должен быть шириной необходимой и достаточной для прохода.

2.2.11. Площадь помещений определяется в соответствии с пособием по проектированию учреждений здравоохранения к СНиП 2.08.02-89 с учетом объёма стерилизуемого материала.

2.2.12. В стерилизационном помещении не должно быть временных (фанерных, стеклянных и пр.) перегородок. Запрещается проведение в стерилизационных работ, не связанных с эксплуатацией или ремонтом стерилизаторов.

2.2.13. Полы в стерилизационном помещении должны быть ровными, без перепадов и ступеней (при наличии перепадов должны быть предусмотрены пологие пандусы, составляющие угол не более 15° к горизонтали).

2.2.14. В применяемых осветительных приборах с лампами накаливания должны быть предусмотрены сплошные (закрытые) плафоны.

2.2.15. Общий выключатель потребителей электроэнергии необходимо устанавливать перед входом в стерилизационное помещение.

2.2.16. Паровые стерилизаторы должны быть оснащены системой парогашения, подключенной к системе канализации. Система канализации для паровых стерилизаторов должна быть из материалов, стойких к температуре не менее 130°С.

2.2.17. Стерилизационное помещение должно быть оборудовано автоматической пожарной сигнализацией.

2.2.18. В стерилизационном помещении должна быть предусмотрена внешняя и внутренняя телефонная связь.

2.3. Состав технической документации стерилизационных отделений:

2.3.1. С целью отражения достоверной информации о техническом состоянии стерилизационного оборудования, его правильной и безопасной эксплуатации обслуживающим персоналом, стерилизационные отделения учреждений должны иметь следующие документы:

- журнал учета стерилизационных циклов (приложение 3);

- журнал проведения инструктажа по охране труда на рабочем месте ;

- инструкцию по охране труда при работе в стерилизационных помещениях (приложение 4);

- памятку-рекомендацию по правильной загрузке парового стерилизатора (приложение 5);

  • паспорт на стерилизатор;

  • журнал ТО паровых стерилизаторов, оформляемый представителем организации (или персоналом), осуществляющим техническое

обслуживание.

2.3.2. В том случае, когда стерилизационное отделение снабжается паром централизованного источника, в инструкции по охране труда должны быть отражены требования безопасности при работе с паропроводом.

 

 

 

 

3. Порядок подготовки медицинского персонала,

эксплуатирующего стерилизаторы паровые

 

3.1. Лица, назначенные ответственными за осуществление производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности при эксплуатации стерилизаторов медицинских паровых и ответственными за исправное состояние и безопасное действие стерилизаторов медицинских паровых должны пройти обучение и проверку знаний в учебных комбинатах (центрах), имеющих лицензию на право ведения данного вида обучения.

3.2. К обслуживанию сосудов могут быть допущены лица обученные, аттестованные и имеющие удостоверения на право обслуживания сосудов.

3.3. Организация обучения медицинского персонала возлагается на руководство учреждения здравоохранения и проводится в учебных заведениях, а также на курсах, специально создаваемых учреждениями.

3.4. Лицам, сдавшим экзамен, после окончания курсов выдается удостоверение с указанием наименования, параметров рабочей среды сосудов, к обслуживанию которых эти лица допущены.

Удостоверение подписывается председателем комиссии.

3.5. Персонал, обслуживающий стерилизаторы, должен иметь удостоверение при себе.

3.6. Допуск к обслуживанию стерилизаторов лиц, не имеющих удостоверений, запрещается.

3.7. С целью проведения аттестации обслуживающего персонала приказом по учреждению создается постоянно действующая комиссия (приложение 1 к приказу).

3.8. Форма протокола проверки знаний (аттестации) персонала приведена в приложении 7.

3.9. Периодическая проверка знаний персонала, обслуживающего сосуды, должна проводиться не реже одного раза в 12 месяцев. Внеочередная проверка знаний:

  • при переходе в другую организацию

  • в случае внесения изменений в инструкцию по режиму работы и безопасному обслуживанию сосудов;

  • по требованию инспектора Ростехнадзора;

При перерыве в работе по специальности больше 12 месяцев персонал, обслуживающий сосуды, после проверки знаний должен перед допуском к самостоятельной работе пройти стажировку для восстановления практических навыков.

3.10. Перечень сотрудников, аттестованных на право самостоятельной работы со стерилизаторами, оформляется приказом по учреждению.

3.11. Схема включения стерилизаторов должна быть вывешена на рабочих местах.

 

 

 

4. Техническое обслуживание стерилизаторов

техническим персоналом

 

4.1. Общие указания:

4.1.1. В процессе эксплуатации стерилизаторов технический персонал (работники технической службы учреждения здравоохранения или организаций имеющих лицензию на техническое обслуживание медицинской техники) и допуск Ростехнадзора выполняет следующие основные виды работ:

  • плановое техническое обслуживание и ремонт;

  • монтаж, установку, ввод в эксплуатацию и демонтаж стерилизаторов;

  • техническое освидетельствование, включая метрологический контроль состояния (МКС);

  • проведение гидравлических испытаний.

4.2. Порядок проведения технического обслуживания стерилизаторов:

4.2.1. Для проведения технического обслуживания и ремонта установленного оборудования учреждение-владелец стерилизаторов должен заключить договор с предприятием, имеющим лицензию на техническое обслуживание медицинской техники. Допускается проведение планового технического обслуживания, ремонта, монтажа и наладки стерилизаторов штатным персоналом учреждений, прошедшим обучение и имеющим соответствующее удостоверение. Порядок организации технического обслуживания медицинской техники регламентируется положением "Организация технического обслуживания медицинской техники в учреждениях здравоохранения города Москвы. Основные положения" №_77ТС91500.01.0001.(указать, кем разработаны, утверждены)

4.2.2. Работы, проводимые техническим персоналом, должны производиться в соответствии с эксплуатационной и технологической документацией на стерилизатор.

4.3. Порядок проведения монтажа, установки, ввода в эксплуатацию и демонтажа стерилизаторов:

4.3.1. Монтаж стерилизаторов производится предприятиями, имеющими лицензию на техническое обслуживание медицинской техники.

4.3.2. Монтаж стерилизаторов производится по эксплуатационной документации на стерилизатор в помещениях, соответствующих проекту и СНиП, в которых закончены все строительные, электротехнические и отделочные работы.

4.3.3. Пусконаладочные работы (наладка, регулировка, обкатка и апробирование) стерилизаторов производятся при наличии постоянного энерго- и водоснабжения, заземляющих устройств и других инженерных коммуникаций, обеспечивающих работу стерилизаторов.

4.4. Порядок проведения технического освидетельствования

4.4.1. Техническое освидетельствование проводят уполномоченные в установленном порядке лица, совместно с специалистами, осуществляющими техническое обслуживание.

4.4.2. Техническому освидетельствованию должны подвергаться стерилизаторы перед пуском в работу, периодически (не реже одного раза в 12 месяцев) и досрочно.

4.4.3. Досрочному техническому освидетельствованию стерилизатор подвергается в случаях:

- проведения ремонтных работ с применением сварки;

- демонтажа и его установки на новом месте;

- стерилизатор не эксплуатировался более 12 месяцев;

- необходимости, установленной лицом, ответственным за осуществление производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности при эксплуатации стерилизаторов медицинских паровых

4.4.4. Перед проведением технического освидетельствования рекомендуется проводить подготовку к нему, включающую следующие работы:

  • устраняют, в случае выявления, дефекты наружных поверхностей;

  • стенки пароводяной и стерилизационной камер, парогенератор очищают от накипи или продуктов коррозии, осматривают для выявления следов межкристаллической коррозии, раковин, вмятин и других дефектов и устраняют их;

  • арматуру стерилизатора снимают, очищают от накипи и при необходимости ремонтируют, краны притирают в соответствии с эксплуатационной документацией на стерилизатор;

4.4.5. В процессе технического освидетельствования проводятся следующие работы:

1. Осмотр наружных поверхностей стерилизатора;

2. Проверка исправности установленной арматуры, состояния опорных конструкций, наличия заземления, состояния надписей, осмотр доступных внутренних поверхностей стерилизатора.

3. Осмотр доступных внутренних поверхностей стерилизаторов производят в следующем порядке:

- из стерилизационной камеры удаляют стерилизуемые материалы, а также находящиеся в ней приспособления для их размещения;

-снимают защитные кожухи со всех узлов стерилизатора, работающих под давлением;

- проводят осмотр.

4.4.5.4. Метрологический контроль состояния (МКС) осуществляют в соответствии с "Инструкцией по проведению метрологического обслуживания стерилизаторов 77 МС91500.07.0003" и Методикой 77 МС91500.07.0007.(кем разработаны, утверждены)

4.4.6. Результаты и сроки следующего технического освидетельствования записываются в паспорт стерилизатора, в журнал технического обслуживания и в книгу учёта и освидетельствования сосудов, работающих под давлением.

4.5. Гидравлические испытания и порядок их проведения.

4.5.1. В процессе гидравлических испытаний проводятся следующие работы:

- заполняются испытуемые сосуды (парогенератор, стерилизационная камера) водой;

- доводится давление воды в испытуемых сосудах до величины, превышающей в 1,5 раза рабочее давление, указанное в паспорте, на конкретный вид стерилизатора;

- выдерживается установленное давление в течение 5 мин., при этом падение давления не должно превышать 2% в минуту; затем снижается до рабочего давления, указанного в паспорте на стерилизатор;

- осматривается поверхность испытуемого сосуда для определения возможных разрывов, деформаций стенок, течи, наличия влаги на сварных швах и соединениях.

4.5.2. Стерилизатор признается выдержавшим испытание, если не выявлено:

- признаков разрыва стенок стерилизационной камеры, парогенератора и других деталей, узлов;

- выпучивания или других признаков деформации стенок стерилизатора;

- увлажнений в сварных соединениях;

- негерметичности в сварных соединениях трубопроводной арматуры.

4.5.3. При выявлении капель и увлажнения сварных швов и стенок стерилизационной камеры, парогенератора, стерилизатор считается не выдержавшим гидравлического испытания.

4.5.4. Проведение гидравлических испытаний осуществляется: при вводе в эксплуатацию, по истечении 8 лет с момента изготовления, а по окончанию срока эксплуатации ежегодно, также в случаях обнаружения деформации, появления капель и увлажнения сварных швов и стенок, или по требованию лица ответственного исправное состояние и безопасное действие стерилизаторов медицинских паровых.

4.5.5. Результаты и сроки следующих гидравлических испытаний должны оформляться актом и записываются в паспорт стерилизатора, в журнал технического обслуживания и в книгу учёта и освидетельствования сосудов, работающих под давлением.

 

5. Правила эксплуатации стерилизаторов

медицинским персоналом

 

5.1. Порядок подготовки к работе стерилизатора:

5.1.1. Перед началом работы на паровом стерилизаторе обслуживающий персонал должен:

- произвести осмотр доступных наружных поверхностей парообразователя, стерилизационной камеры, трубопроводов, корпуса с целью выявления внешних дефектов;

- произвести осмотр крепления крышки или дверей стерилизационной камеры;

- произвести осмотр манометра с целью установления целостности стекла и положения стрелки на нулевой отметке; для электроконтактных манометров допускается невозврат стрелки на нулевую отметку;

- проверить целостность водомерного стекла;

- проверить заземление корпуса стерилизатора;

- проверить наличие диэлектрического резинового коврика перед стерилизатором, если пол выполнен из токопроводящего материала;

- проверить наличие индикаторных лампочек на пульте панели управления, самописцев, устройств для загрузки и выгрузки и т.п.;

- произвести проверку работы предохранительного клапана в соответствии с эксплуатационной документацией на стерилизатор;

- заполнить парообразователь водой, не допуская образования воздушных пробок. В случае, когда стерилизационное отделение снабжается паром от централизованной системы пароснабжения, в отделении должны быть разработаны инструкции последовательности включения, отключения подачи пара.

5.1.2. При обнаружении неисправностей (разбитое водоуказательное стекло, разрыв прокладки, повреждения корпуса стерилизатора, смещение стрелки манометра с нулевой отметки и др.) работу не начинают, а сообщают о неисправностях ответственному за исправное состояние и безопасное действие стерилизатора.

5.2. Проведение стерилизации (общие указания):

5.2.1. При отсутствии неисправностей устанавливают параметры стерилизации (температуру, давление, время) с учетом стерилизуемых материалов, в соответствии с инструкцией по эксплуатации стерилизатора, в режимах, соответствующих ГОСТ Р 51935-2002 (ЕН 285-96) и официальным отраслевым инструктивно-методическим документам.

5.2.2. К заполненным стерилизационным коробкам или к упакованным в мягкую упаковку изделиям, подготовленным к стерилизации, должна быть прикреплена бирка, на которой указывают содержимое и дату стерилизации. Перед стерилизацией у стерилизационных коробок типа КСФ боковые отверстия должны быть открыты.

5.2.3. Загрузка стерилизуемых объектов в стерилизационную камеру должна проводиться в соответствии с приложением 5.

5.2.4. Расположение химических тестов для контроля качества стерилизации в камере, их количество должно соответствовать требованиям официальных отраслевых инструктивно-методических документов.

5.2.5. После каждого законченного цикла стерилизации персонал должен убедиться в том, что в процессе стерилизации загруженных в камеру объектов была достигнута требуемая температура стерилизации. Контроль осуществляется по изменению цвета или физического состояния образцов химического термотеста, которые были помещены в разных зонах стерилизационной камеры или внутри флакона с раствором, и по термограмме.

5.2.6. Технический контроль работы паровых стерилизаторов осуществляется организацией, проводящий техническое обслуживание стерилизаторов в соответствии с ГОСТ Р 51935-2002 (ЕН 285-96).

5.2.7. Бактериологический контроль паровых стерилизаторов осуществляется службами Роспотребнадзора:

- в центральных стерилизационных отделениях - не реже 2 раз в год;

- в других учреждениях здравоохранения, при отсутствии в них центральных стерилизационных отделений, - не реже 1 раза в год.

5.2.8. Эксплуатировать стерилизатор можно только после получения положительного заключения служб Роспотребнадзора.

5.3. Проведение стерилизации флаконов с растворами:

5.3.1. Стерилизация герметически закрытых флаконов с жидкостью должна производиться в паровых стерилизаторах специально предназначенных для этих целей только в автоматическом режиме.

5.3.2. При извлечении горячих флаконов из стерилизационной камеры или загрузочных тележек и емкостей и размещении их на рабочем месте рекомендуется использовать полотенце или перчатки. Эту работу следует проводить с особой аккуратностью, не допуская сотрясений, резких рывков и ударов флаконов.

5.3.3.Извлекать из стерилизационной камеры загрузочные емкости с простерилизованным во флаконе раствором или непосредственно флаконы разрешается, прикрываясь крышкой, не менее чем через 20-30 минут после открытия крышки или дверей стерилизационной камеры. За этот период температура простерилизованного во флаконе раствора и избыточное давление несколько снижаются\.

5.3.4. Открытую загрузочную емкость (кассету, корзину) перед извлечением из стерилизационной камеры рекомендуется накрыть полотенцем или 1-2-слойной салфеткой с целью защиты персонала от возможной травмы частицами стекла в случае "разрыва" флакона;

5.3.5. После извлечения флакона из стерилизационной камеры необходимо убедиться в отсутствии частиц стекла от разбитых флаконов и при их наличии удалить эти частицы из камеры.

5.3.6. Необходимо помнить, что при стерилизации растворов во флаконах категорически запрещается применять (использовать) вакуумную систему подсушки.

5.3.7. Флаконы с простерилизованным раствором объемом от 100 мл рекомендуется выдерживать в стерилизационной камере в течение времени (в зависимости от объема простерилизованного раствора), за период которого их температура снизится до 80° С или ниже.

 

6. Требования безопасности при работе

на паровых стерилизаторах

 

6.1. Общие указания:

6.1.1. Настоящее Положение обязательно для выполнения всеми должностными лицами, медицинским и инженерно-техническим персоналом, осуществляющими монтаж, ремонт и эксплуатацию паровых медицинских стерилизаторов.

6.1.2. Должностные лица, медицинский и инженерно-технический персонал, виновные в нарушении требований безопасности при эксплуатации паровых стерилизаторов, несут личную ответственность, независимо от того, привело ли нарушение к аварии или несчастному случаю с людьми. В зависимости от характера нарушений все указанные лица могут быть привлечены к дисциплинарной, административной, материальной или уголовной ответственности.

6.1.3. О каждом несчастном случае пострадавший или очевидец несчастного случая немедленно должен известить непосредственного руководителя. Руководитель должен организовать первую помощь пострадавшему, его доставку в лечебное учреждение, сообщить руководителю учреждения, инженеру по охране труда или лицу, выполняющему его функции, о случившемся, сохранить для расследования обстановку на рабочем месте и состояние оборудования таким, каким оно было в момент происшествия, если это не угрожает жизни и здоровью окружающих работников и не приведет к аварии.

6.1.4. Потенциально опасными факторами при эксплуатации паровых стерилизаторов являются:

- электрический ток;

- высокая температура;

  • избыточное давление;

  • шум;

- влажная среда.

6.1.5. Несоблюдение правил эксплуатации и требований безопасности при работе на паровых стерилизаторах может привести к:

- поражению электрическим током;

- ожогам от прикосновения к нагретым наружным частям стерилизатора и стерилизуемым объектам;

- ожогам паром при разгерметизации стерилизационной камеры и арматуры;

- механическим травмам при стерилизации флаконов с растворами.

6.2. Защитные меры по устранению опасных и вредных производственных факторов включают:

6.2.1. Соблюдение правил охраны труда медицинским и техническим персоналом при выполнении всех видов работ на паровых стерилизаторах в соответствии с эксплуатационной документацией на стерилизатор и настоящим Положением.

6.2.2. Разработку, согласование и утверждение в установленном порядке инструкций, плакатов и надписей по охране труда при эксплуатации паровых стерилизаторов.

На основе настоящего Положения, эксплуатационной документации и Типовой инструкции по технике безопасности при работе в стерилизационных (приложение 5), во всех учреждениях здравоохранения, а также предприятиях, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники должны быть разработаны инструкции по охране труда для персонала, выполняющего монтаж, техническое обслуживание, ремонт и эксплуатацию паровых стерилизаторов, учитывающие особенности медико-технологического использования стерилизаторов в конкретном учреждении.

Инструкции по охране труда разрабатываются руководителем подразделения, утверждаются руководителем или главным инженером, согласовываются с инженером по охране труда.

В инструкциях по пожарной безопасности должен быть определен план действий обслуживающего персонала при экстренной эвакуации в случае пожара.

6.2.3. Для индивидуальной защиты персонала при проведении монтажа, технического обслуживания и эксплуатации стерилизаторов необходимы:

- диэлектрические перчатки;

- плексигласовый щиток для защиты головы от механических травм при проведении стерилизации флаконов с растворами;

- термовлагостойкий фартук;

- инструмент с диэлектрическими ручками;

- рукавицы суконные;

- перчатки вязаные двойные хлопчатобумажные;

- аптечка с набором необходимых приспособлений и лекарственных средств для оказания первой медицинской помощи.

Руководитель стерилизационного отделения или структурного подразделения, куда входят стерилизационные, а также персонал, осуществляющий эксплуатацию, несут ответственность за соблюдение действующих правил охраны труда и соответствующих инструкций, а также за достаточность и полноту принятых на рабочем месте защитных мер, обеспечивающих безопасность исполнителей, окружающих лиц и среды.

6.2.4. Не допускаются к эксплуатации и подлежат ремонту паровые стерилизаторы в следующих случаях:

- при снижении диэлектрической прочности изоляции электропроводки ниже норм, указанных в инструкциях по эксплуатации или паспорте;

- при превышении норм токов утечки между доступными для прикосновения частями стерилизатора и сетевой частью, указанных в инструкции по эксплуатации или паспорте;

- при подъеме давления в стерилизаторе выше разрешенного предела, несмотря на соблюдение инструкции по эксплуатации;

- при неисправности предохранительных клапанов;

- при обнаружении в элементах стерилизаторов, работающих под давлением, трещин, деформации, пропускания пара (жидкости или потения в сварных швах, течи в болтовых соединениях, разрывов прокладок);

- при неисправности манометров и просроченных сроках их поверки;

- при неисправности указателя уровня жидкости;

- при неисправности предохранительных блокировочных устройств;

- при неисправности (отсутствии) предусмотренных контрольно-измерительных приборов и средств автоматики;

- при подтекании конденсата в местах соединений - более 5 капель в мин. (при пуске технологического пара);

- при нарушении герметичности уплотнений дверей и крышек стерилизаторов и водопаровых камер, соединений контрольно-измерительных приборов, трубопроводов и арматуры;

- при неисправности или некомплектности крепежных деталей крышек;

6.2.5. Во время эксплуатации паровых стерилизаторов персоналу категорически запрещается:

- оставлять стерилизатор без присмотра в рабочем состоянии;

- эксплуатировать стерилизатор без заземления;

- эксплуатировать стерилизатор при неисправном состоянии или неотрегулированном предохранительном клапане, при неисправных блокирующих устройствах, показывающих и электроконтактных манометрах, а также по истечении срока их поверки;

- ослаблять крепление элемента крышки или двери стерилизационной камеры при наличии в ней давления.

Вход в стерилизационное помещение во время работы стерилизатора разрешается только обслуживающему персоналу, а также лицам, осуществляющим производственный контроль за эксплуатацией стерилизаторов.

Запрещается проводить работы, не связанные с эксплуатацией или ремонтом стерилизаторов, а также хранить посторонние предметы, загромождающие и загрязняющие помещения.

 

 

 

 

Приложение N 1

Рекомендуемое

 

ФОРМА ПРИКАЗА ОБ ОРГАНИЗАЦИИ НАДЗОРА И ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОЙ ЭКСПЛУАТАЦИИ СТЕРИЛИЗАТОРОВ МЕДИЦИНСКИХ ПАРОВЫХ

 

Приказ

об организации надзора

и обеспечении безопасной эксплуатации

стерилизаторов медицинских паровых

 

по ___________________________________________________________

(наименование лечебного учреждения)

г. ______________ N _______ от "___"_____________ 19___ г.

 

В целях организации надзора и обеспечения безопасной эксплуатации стерилизаторов медицинских паровых приказываю:

 

1. Представителем администрации по осуществлению производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности при эксплуатации сосудов, работающих под давлением (стерилизаторов медицинских паровых) назначить_-____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

 

2. Ответственным лицом за исправное состояние и безопасное действие сосудов, работающих под давлением (стерилизаторов медицинских паровых) назначить -

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

 

3. В своей повседневной работе ответственным лицам руководствоваться требованиями Положения, должностными инструкциями.

 

4. Руководителям стерилизационных отделений допуск персонала к работе на стерилизаторах медицинских паровых производить письменным распоряжением по отделению после положительного заключения медицинской комиссии, обучения, аттестации, а также проведения инструктажа по охране труда на рабочем месте.

 

5. В соответствии с требованиями Положения утвердить постоянно действующую аттестационную комиссию для проверки знаний Положения и других нормативных документов по охране труда медицинского и технического персонала, работающего на стерилизаторах медицинских паровых, в составе:

 

Председатель - главный инженер (главный врач) - . ____________________

 

Члены комиссии:

 

Представитель администрации, ответственный за осуществление производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности при эксплуатации сосудов, работающих под давлением (стерилизаторов медицинских паровых) - ___________________________________________

 

Ответственный за за исправное состояние и безопасное действие сосудов, работающих под давлением (стерилизаторов медицинских паровых) -

 

__________________________________________________________________

 

Инженер по охране труда - ________

__________________________________________________________________

 

6. Проверку знаний обслуживающего персонала проводить данной комиссией:

а) периодически не реже одного раза в 12 месяцев;

а) при перерыве в работе по специальности больше года;

б) при приеме на работу ранее аттестованного в других организациях персонала;

в) по требованию инспектора Ростехнадзора..

 

7. Все изменения и дополнения к данному приказу оформлять отдельным приказом со ссылкой на номер настоящего приказа.

 

8. Контроль за выполнением данного приказа возложить на руководителя учреждения _____________________________________

 

9. Утвердить приложения к настоящему приказу N 1, 2, 3.

 

___________________

(подпись)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение N 1

(к приказу)

Перечень сотрудников, аттестуемых

на право самостоятельной работы

на стерилизаторах: ...

Приложение N 2

(к приказу)

Перечень

действующих журналов и инструкций

в стерилизационных отделениях

1. Журнал учета стерилизационных циклов.
2. Журнал проведения инструктажа по охране труда на рабочем месте.
3. Типовая инструкция по технике безопасности при работе в
стерилизационных.
4. Памятка-рекомендация по правильной загрузке парового
стерилизатора.
5. Паспорт стерилизатора.
Все журналы и инструкции должны быть пронумерованы,
прошнурованы и скреплены печатью лечебного учреждения.
Заполнение паспорта ведется в установленном
заводом-изготовителем порядке.

Приложение N 3

(к приказу)

 

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ СОСТАВ ЛИЦ,

ОТВЕТСТВЕННЫХ ПО НАДЗОРУ И ОБЕСПЕЧЕНИЮ БЕЗОПАСНОЙ

ЭКСПЛУАТАЦИИ СТЕРИЛИЗАТОРОВ МЕДИЦИНСКИХ ПАРОВЫХ

 

1. Лицо, ответственное за осуществление производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности при эксплуатации сосудов, работающих под давлением (стерилизаторов медицинских паровых), назначается из числа инженерно-технических работников (гл. инженер, гл. механик, руководитель технической службы и т.п.) или зам. главного врача по административно-хозяйственной части в случае отсутствия в штатном расписании вышеуказанных инженерно-технических должностей.

 

2. Лицо, ответственное за исправное состояние и безопасное действие сосудов, работающих под давлением (стерилизаторов медицинских паровых),

назначается из числа медицинского (фармацевтического) персонала, эксплуатирующего стерилизаторы (как правило, заведующая стерилизационным отделением или старшая медицинская сестра).

 

Приложение N 2

Приложение № 2

 

СОСТАВ И РЕКОМЕНДУЕМАЯ ПЛОЩАДЬ

ПОМЕЩЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ СТЕРИЛИЗАЦИОННОЙ

ДЛЯ ЛЕЧЕБНО ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ РАЗНОЙ МОЩНОСТИ

 

 

Приложение N 3

ЖУРНАЛ УЧЕТА СТЕРИЛИЗАЦИОННЫХ ЦИКЛОВ
--------T-------------T-----------------T------------T-------------T-----------¬
¦ Дата ¦ Материал ¦ Режимы ¦ Время ¦ Результат ¦ Подпись ¦
¦ ¦ ¦ стерилизации ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------------+-------------------+-----------+--------------+-----------+
+------+-------------+-------------------+-----------+--------------+-----------+
+------+-------------+-------------------+-----------+--------------+-----------+
L------+-------------+-------------------+-----------+--------------+------------

 

 

 

 

 

 

Приложение N 4

 

 

 

ТИПОВАЯ ИНСТРУКЦИЯ

ПО ТЕХНИКЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ РАБОТЕ

В СТЕРИЛИЗАЦИОННЫХ

(утв. заместителем Министра здравоохранения

СССР 14 сентября 1985 г.)

 

1. Общие требования безопасности

 

1.1. К обслуживанию паровых стерилизаторов допускаются лица, достигшие 18 лет, прошедшие предварительный медицинский осмотр, курсовое обучение, аттестацию в квалификационной комиссии, инструктаж по безопасному обслуживанию стерилизаторов и имеющие 1 группу по электробезопасности. Лицам, сдавшим экзамены, должны быть выданы соответствующие удостоверения. Допуск к обслуживанию стерилизаторов лиц, не имеющих удостоверений, запрещается. Срок действия удостоверения - 1 год.

1.2. При работе в стерилизационных обслуживающий персонал обязан соблюдать требования по электробезопасности при работе с сосудами, работающими под давлением, а также при работе с инфицированным материалом.

1.3. Приказом руководителя учреждения, организации назначается лицо, ответственное за безопасную эксплуатацию стерилизаторов, специально подготовленное, прошедшее проверку знаний и имеющее удостоверение.

1.4. Лицо, ответственное за безопасную эксплуатацию стерилизаторов, проводит инструктаж перед допуском работника к работе и периодически, не реже чем через 6 месяцев, с записью в журнале инструктажа.

1.5. В помещении для стерилизатора должны соблюдаться правила пожарной безопасности.

1.6. Проведение в стерилизационной каких-либо работ, не связанных с эксплуатацией или ремонтом стерилизаторов, запрещается.

1.7. Хранить в стерилизационной посторонние предметы, загромождающие и загрязняющие помещение, запрещается.

1.8. Вход в стерилизационную во время работы стерилизаторов разрешается только обслуживающему персоналу, а также лицам, осуществляющим надзор за работой паровых стерилизаторов.

 

2. Требования безопасности перед началом работы

2.1. Перед началом работы персонал обязан проверить исправность защитного заземления, предохранительных клапанов, блокировочных устройств и контрольно-измерительных приборов.

 

3. Требования безопасности во время работы

 

3.1. Персоналу, обслуживающему стерилизаторы, категорически запрещается:

а) давать пар в стерилизатор или включать подогрев стерилизатора при не полностью закрепленных его крышках;

б) включать стерилизатор при недостаточном уровне воды или отсутствии воды в бачке парообразователя;

в) открывать крышку стерилизатора и ослаблять ее крепление при избыточном давлении в стерилизаторе;

г) работать на стерилизаторе, имеющем дефекты, снижающие его прочность и устойчивость;

д) доливать воду в бачок парообразователя, когда он находится под давлением;

е) работать на стерилизаторе по истечении сроков гидравлического испытания и поверки манометров;

ж) оставлять стерилизатор без надзора во время его работы, если он находится на ручном управлении или при отключенной автоматике (если таковая смонтирована).

3.2. Открывать дверь стерилизатора при стерилизации в нем любых растворов разрешается не ранее 30 мин после окончания стерилизации, соблюдая крайнюю осторожность и прикрываясь дверью стерилизатора.

 

4. Требования безопасности в аварийных ситуациях

 

4.1. Стерилизатор должен быть остановлен в случаях:

а) если давление в стерилизаторе поднимается выше разрешенного, несмотря на соблюдение всех требований по режиму и безопасному обслуживанию стерилизаторов;

б) при неисправности предохранительных клапанов;

в) при обнаружении в элементах стерилизатора, работающих под давлением, трещин, выпучин, пропусков или потений в сварных швах, течи в болтовых соединениях, разрыва прокладки;

г) при возникновении пожара;

д) при неисправности манометра (отсутствует пломба или клеймо, просрочен срок поверки, стрелка манометра при его выключении не возвращается на нулевую отметку шкалы, разбито стекло или имеются другие повреждения, которые могут отразиться на правильности его показаний);

е) при снижении уровня жидкости ниже допустимого, а также неисправности указателя уровня жидкости;

ж) при неисправности или неполном количестве деталей крышек;

з) при неисправности предохранительных блокировочных устройств, измерительных приборов и средств автоматики;

к)<*> в других случаях, возможных с учетом специфики работы.

--------------------------------

<*> - Нумерация документа.

 

5. Требования безопасности по окончании

работы

 

5.1. После окончания работы (смены) необходимо отключить электропитание стерилизатора и убедиться в отсутствии в нем давления.

5.2. Обо всех недостатках и неисправностях, обнаруженных во время работы, персонал обязан сделать соответствующие записи в журнале технического обслуживания и сообщить лицу, ответственному за безопасную эксплуатацию стерилизаторов.

 

6. Ответственность работающего

за нарушение требований инструкции

 

6.1. Обслуживающий персонал обязан строго выполнять инструкцию по режиму работы и безопасному обслуживанию стерилизаторов и своевременно проверять исправность действия арматуры, контрольно-измерительных приборов и предохранительных устройств.

6.2. Лица, допустившие нарушение инструкции по режиму работы и безопасному обслуживанию стерилизаторов, должны подвергаться дисциплинарному воздействию и внеочередной проверке знаний.

 

Приложение № 5

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ПЛОТНОСТЬ ЗАГРУЗКИ СТЕРИЛИЗАЦИОННЫХ КОРОБОК

ХИРУРГИЧЕСКИМ БЕЛЬЕМ И ПЕРЕВЯЗОЧНЫМ МАТЕРИАЛОМ

(ЗАГРУЗКА ИЗДЕЛИЙ ОДНОГО НАИМЕНОВАНИЯ)

 

Стерилизуемый объект

Единица измерения

Тип коробки

КСК-3

КФ-3

КФ-6

КСК-6

КСК-9

КФ-9

КСК-12

КФ-12

КСК-18

КФ-18

КСПФ-12

КСПФ

Бинт

г

150

300

450

600

900

600

800

Вата

г

65

130

195

260

390

260

350

Полотенце

шт.

1

3

5

7

10

7

9

Халат

шт.

-

1

2

3

5

3

4

Простыня

шт.

-

1

2

3

5

3

4

Бахилы

пара

2

4

6

8

12

8

10

Хирургические шапочки

шт.

10

20

30

40

60

40

51

Хирургические перчатки

пара

15

30

45

60

90

60

80

Трубки

кг

0,5

1,0

1,5

2,0

3,0

2,0

2,7

Металлический инструмент

кг

6,0

12,0

 

 

 

15,0

15,0

Примечание: 1 пара хирургических перчаток весит 20 г.

 

 

 

 

 

Приложение N 6

ПРОГРАММА

ОБУЧЕНИЯ ПЕРСОНАЛА, ДОПУЩЕННОГО К РАБОТЕ

НА ПАРОВЫХ СТЕРИЛИЗАТОРАХ

---------------------------------------------------------------T------------------------¬
¦ Наименование разделов ¦ Количество часов ¦
¦ +-----------T------------+
¦ ¦ Теория ¦ Практика ¦
+-------------------------------------------------------------+-----------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-------------------------------------------------------------+-----------+-------------+
¦ 1. Общие понятия о давлении, единицах изме- ¦ ¦ ¦
¦ рения давления, о сосудах, работающих под ¦ ¦ ¦
¦ давлением. Техника безопасности при работе с ¦ ¦ ¦
¦ сосудами, работающими под давлением ¦ 3 ¦ - ¦
+--------------------------------------------------------------+----------+--------------+
¦ 2. Понятия о процессе стерилизации. Основные ¦ ¦ ¦
¦ термины и определения, режимы и средства ¦ ¦ ¦
¦ стерилизации. Объекты стерилизации ¦ 2 ¦ - ¦
+---------------------------------------------------------------+----------+-------------+
¦ 3. Метод паровой стерилизации. Принцип уст- ¦ ¦ ¦
¦ ройства и технические характеристики паровых ¦ ¦ ¦
¦ стерилизаторов. Классификация паровых стери- ¦ ¦ ¦
¦ лизаторов, выпускаемых отечественной промыш-¦ ¦ ¦
¦ ленностью. Состояние и перспективы развития ¦ ¦ ¦
¦ паровой стерилизации в стране и за рубежом ¦ 3 ¦ - ¦
+----------------------------------------------------------------+----------+-------------+
¦ 4. Режимы работы, пределы регулирования ос- ¦ ¦ ¦
¦ новных параметров стерилизации в зависимости ¦ ¦ ¦
¦ от видов стерилизуемых объектов. Методика ¦ ¦ ¦
¦ проведения циклов стерилизации ¦ 2 ¦ 5 ¦
+----------------------------------------------------------------+----------+-------------+
¦ 5. Изучение конструкции паровых стерилизато- ¦ ¦ ¦
¦ ров горизонтального типа (ГК). Порядок про- ¦ ¦ ¦
¦ ведения циклов стерилизации медицинских объ- ¦ ¦ ¦
¦ ектов различного назначения ¦ 3 ¦ 5 ¦
+----------------------------------------------------------------+-----------+------------+
¦ 6. Изучение конструкции круглых вертикальных ¦ ¦ ¦
¦ стерилизаторов (ВК). Порядок проведения цик- ¦ ¦ ¦
¦ лов стерилизации медицинских объектов раз- ¦ ¦ ¦
¦ личного назначения. Особенности работы фар- ¦ ¦ ¦
¦ мацевтического персонала на паровых стерили- ¦ ¦ ¦
¦ заторах при стерилизации флаконов с раство- ¦ ¦ ¦
¦ рами ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-----------------------------------------------------------------+-----------+------------+
+-----------------------------------------------------------------+------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-----------------------------------------------------------------+------------+-----------+
¦ 7. Изучение конструкции прямоугольных паро- ¦ ¦ ¦
¦ вых стерилизаторов (ГП, ГПД). Порядок прове- ¦ ¦ ¦
¦ дения циклов стерилизации медицинских объектов¦ ¦ ¦
¦ различного назначения на стерилизаторах с авто- ¦ ¦ ¦
¦ матическим и ручным управлением режимами ¦ 5 ¦ 7 ¦
+------------------------------------------------------------------+------------+-----------+
¦ 8. Изучение конструкции паровых стерилизаторов ¦ ¦ ¦
¦ зарубежного производства. Особенности проведе- ¦ ¦ ¦
¦ ния на них циклов стерилизации медицинских ¦ ¦ ¦
¦ объектов различного назначения ¦ 2 ¦ 4 ¦
+------------------------------------------------------------------+------------+----------+
¦ 9. Должностные требования к персоналу, работаю- ¦ ¦ ¦
¦ щему на паровых стерилизаторах. Порядок ведения ¦ ¦ ¦
¦ документации в стерилизационных отдлениях ЛПУ ¦ ¦ ¦
¦ Санитарный режим в стерилизационных отделениях¦ ¦ ¦
¦ санитарная обработка элементов стерилизатора ¦ 3 ¦ 2 ¦
+--------------------------------------------------------------------+-----------+-----------+
¦ 10. Техника безопасности при работе на паровых ¦ ¦ ¦
¦ стерилизаторах. Мероприятия по предупреждению ¦ ¦ ¦
¦ несчастных случаев. Оказание первой помощи. ¦ ¦ ¦
¦ Основные технические неисправности при работе ¦ ¦ ¦
¦ стерилизаторов, меры их предуп реждения и устра- ¦ ¦ ¦
¦ нения. Критерий предельного износа стерилизато- ¦ ¦ ¦
¦ ров. Проверка работоспособности всех систем ¦ ¦ ¦
¦ стерилизатора, порядок и периодичность проверок ¦ 4 ¦ - ¦
+------------------------------------------------------------------+------------+----------+
¦ 11. Итоговое занятие, принятие зачета по пройден- ¦ ¦ ¦
¦ ному материалу ¦ 4 ¦ 9 ¦
+------------------------------------------------------------------+------------+----------+
¦ Итого ¦ 32 ¦ 29 ¦
+------------------------------------------------------------------+------------+----------+
¦ Всего ¦ 61 ч ¦
L------------------------------------------------------------------+-----------------------+

 

Приложение N 7

ФОРМА ПРОТОКОЛА ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ
ПО ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА
______________________________________________________________
(предприятие, организация)
Протокол N _______
по проверке знаний
безопасности труда
"___"____________ 199 __ г.
Комиссия в составе:
Председателя _________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
и членов комиссии ____________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
на основании приказа N ___ от "____"____________ 199 __ г.
приняла экзамен ______________________________________________
(вид обучения, проверка знаний)
и установила:
---------------T----------------T-----------T---------------------T----------------¬
¦ Фамилия, ¦ Должность, ¦ Цех, ¦ Отметка о ¦ ¦
¦ имя, ¦ профессия ¦ участок ¦ проверке знаний ¦ Примечание ¦
¦ отчество ¦ ¦ ¦ (сдал, не сдал) ¦ ¦
+-------------+-----------------+-----------+---------------------+-----------------+
+-------------+-----------------+-----------+---------------------+-----------------+
+-------------+-----------------+-----------+---------------------+-----------------+
L-------------+-----------------+-----------+---------------------+-----------------+
Председатель комиссии ____________________ (подпись)
Члены комиссии ____________________ (подпись)
____________________ (подпись)
____________________ (подпись)

 

 

 

 

 

ПРОТОКОЛ № ________

заседания комиссии по проверке знаний требований охраны труда

у работников __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

( полное наименование учреждения)

В соответствии с приказом (распоряжением) руководителя учреждения от «_____» ______________200__ г. № ______ комиссия в составе:

 

председателя: ________________________________________________________________

(ф. и. о., должность)

членов ____________________________________________________________________

(ф. и. о., должность)

(ф.и.о., должность)
провела проверку знаний требований охраны труда работников
(наименование программы обучения по охране труда)
в объеме____________________________________________________________________
(количество часов)

п/п

Ф.И.О.

Должность

Наименование подразделения (цех, участок, отдел, лаборатория, мастерская и т.д.)

Результат проверки знаний (сдал/ не сдал) № выданного удостоверения

Причина проверки знаний (очередная, внеочередная и т.д.)

Подпись проверяемого

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Председатель комиссии________________________________________________________

(ф. и. о., подпись)

 

Члены комиссии______________________________________________________________

(ф. и. о., подпись)

 

 

 

СРО "РАПМЕД"

Россия, г. Москва, ул.Дмитровский пр-д, 10, стр. 9

Наши партнеры

© 2018 RAPMED. All Rights Reserved.